01/05/2020
Dr Michel MALLARD medico chirurgo
Tel: +39 3405023405
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La diffusione del virus Cov-2 (responsabile della malattia COVID-19) si fa principalmente attraverso le goccioline di saliva e secrezione proveniente delle vie respiratorie (droplets) attraverso la tosse e gli sternuti, che vengono inspirati dalle vittime o indirettamente se queste si toccano occhi, naso o bocca dopo aver appoggiato le mani su un oggetto recentemente contaminato come per es., le maniglie di una porta [1]. E evidente che una barriera meccanica (guanti e maschere) o mantenere le distanze evitino la trasmissione del virus.
Nel caso di luogo confinato, saturato di umidità o ancora in terapia intensiva esiste anche il rischio di contaminazione attraverso l’aerosol ambiente.
Per questo motivo, è consigliato aprire spesso la finestra, per rinnovare l’aria della camera di un paziente Covid-19 isolato a casa sua.
LA MASCHERINA E NECESSARIA PER BLOCCARE LA PANDEMIA
Lo scopo dell’uso della mascherina è di limitare la trasmissione del virus, quindi di bloccare la pandemia [2], insieme alle altre misure (distanza di 1 a 2 metri tra le persone, uso di guanti, evitare di uscire se non necessario, evitare luoghi affollati, igiene delle mani con soluzioni idroalcoliche, non toccarsi occhi, naso e bocca con le mani non disinfettate, tossire o starnutire nel gomito o fazzoletto ad uso unico, pulire le superfici con disinfettanti a base di cloro o alcol, ecc…).
Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 26 aprile 2020 (Art. 3 comma 2 e 3) [3 ] cita : “Ai fini del contenimento della diffusione del virus COVID-19, è fatto obbligo sull’intero territorio nazionale di usare protezioni delle vie respiratorie nei luoghi chiusi accessibili al pubblico, inclusi i mezzi di trasporto e comunque in tutte le occasioni in cui non sia possibile garantire continuativamente il mantenimento della distanza di sicurezza” …”Ai fini di cui al comma 2, possono essere utilizzate mascherine di comunità, ovvero mascherine monouso o mascherine lavabili, anche autoprodotte, in materiale multistrato idonei a fornire una adeguata barriera e, al contempo, che garantiscano comfort e respirabilità, forma e aderenza adeguate che permettano di coprire dal mento al di sopra del naso”. Nell’allegato 5, comma 5 : Misure per gli esercizi commerciali : “Utilizzo di mascherine nei luoghi o ambienti chiusi e comunque in tutte le possibili fasi lavorative laddove non sia possibile garantire il distanziamento interpersonale”. Nell’allegato comma 6 D.P.I. “ le mascherine dovranno essere utilizzate in conformità a quanto previsto dalle indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità”…”E’ previsto, per tutti i lavoratori che condividono spazi comuni, l’utilizzo di una mascherina chirurgica, come del resto normato dal DL n.9 (art. 34) : [ In relazione all’emergenza di cui al presente decreto, in coerenza con le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e in conformità alle attuali evidenze scientifiche, è consentito fare ricorso alle mascherine chirurgiche, quale dispositivo idoneo a proteggere gli operatori sanitari; sono utilizzabili anche mascherine prive del marchio CE previa valutazione da parte dell’Istituto Superiore di Sanità.] in combinato con il DL n.18 (art 16 c.1)” : [Per contenere il diffondersi del virus COVID-19, fino al termine dello stato di emergenza di cui alla delibera del Consiglio dei ministri in data 31 gennaio 2020, sull’intero territorio nazionale, per i lavoratori che nello svolgimento della loro attività sono oggettivamente impossibilitati a mantenere la distanza interpersonale di un metro, sono considerati dispositivi di protezione individuale (DPI), di cui all’articolo 74, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n.81, le mascherine chirurgiche reperibili in commercio, il cui uso e’ disciplinato dall’articolo 34, comma 3, del decreto-legge 2 marzo 2020, n. 9.]
Nella sua dichiarazione del 27/2/2020 : “Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19)” [4], l’OMS descrive le situazioni dove si consiglia di portare la mascherina chirurgica.
La domanda è: che mascherina chirurgica portare?
Non sono tutte uguali.
Si differenziano secondo lo spessore della trama del tessuto e soprattutto se la filtrazione dell’aria si fa sia durante l’inspirazione e l’espirazione, o solo durante l’inspirazione.
Le prime sono chiamate “altruiste”, le seconde “egoiste”.
La maschera “altruista” non comunica alle altre persone il virus che il portatore potrebbe avere, anche senza saperlo.
La maschera “egoista” evita al portatore di inspirare il virus di altre persone, ma invece comunica alle altre persone il virus se ne è portatore, anche senza saperlo, come è il caso nel periodo transitorio tra incubazione e inizio della malattia o ancora in caso di paziente COVID-19 asintomatico.
È evidente che la mascherina “egoista” non deve essere portata, se vogliamo stoppare la pandemia da Covid-19.
Come si riconosce se una mascherina è “egoista” o “altruista” ?
È semplice: la maschera egoista ha una valvola completamente e liberamente aperta verso l’esterno durante l’espirazione dell’aria del portatore che gli permette di contaminare le altre persone se è portatore del virus senza saperlo.
OK, non dobbiamo portare maschere con valvola. Ma contro il Cov-2, che maschera medico-chirurgica dobbiamo portare?
Le maschere medico-chirurgiche hanno ufficialmente nomi e requisiti di costruzione diversi secondo la Norma che le definisce, in funzione degli obbiettivi di destinazione diversi.
La norma italiana è definita dall’Ente nazionale italiana di unificazione (UNI) a partire dagli standard europei di riferimento (EN).
Ci sono due categorie diverse di maschere medico-chirurgiche, inquadrate con normative diverse [5, 6] :
- le mascherine chirurgiche (UNI EN 14683:2019 + AC:2019). Secondo la norma, sono “destinate a limitare la trasmissione di agenti infettivi da parte del personale ai pazienti durante le procedure chirurgiche e altre attività mediche con requisiti simili […]
Possono anche essere destinate ad essere indossate dai pazienti a da altre persone per ridurre il rischio di diffusione delle infezioni, in particolare in situazioni epidemiche o pandemiche. […]
Una maschera facciale ad uso medico con una barriera microbica appropriata può anche essere efficace nel ridurre l’emissione di agenti infettivi da naso e dalla bocca di un portatore asintomatico o di un paziente con sintomi clinici.” - le mascherine di protezione delle vie respiratorie (anche chiamiate respiratori antipolvere senza manutenzione o dispositivi di protezione individuale “DPI” delle vie respiratorie)(UNI EN 149:2009 integrando EN 149:2001 + A1:2009).
Le mascherine di protezione delle vie respiratorie sono divise in 3 classi di protezione in base all’efficienza filtrante : la prima si chiama FFP1 (capacità filtrante del 80% delle particelle > 0,6μm, e perdita verso l’interno minore del 22% ) , poi il grado più filtrante è la FFP2 (capacità filtrante del 94% delle particelle > 0,6μm, e perdita verso l’interno minore del 8%) e ancora più filtrante la FFP3 (capacità filtrante del 99% delle particelle > 0,6μm, e perdita verso l’interno minore del 2% ) [7]. (FFP abbreviazioni di “Filtering Face Piece” Facciale Filtrante delle Particelle). Secondo i numeri di strati sono anche classificati in tipo II (tre strati) e IIR (quattro strati), la IIR è resistente anche agli spruzzi (da preferire nel contesto dell’emergenza Covid [8]).
Secondo l’importanza del rischio [9] e lo scopo (anti pandemico o protezione individuale), useremo delle mascherine diverse:
caso 1: tutti gli individui vogliono evitare la trasmissione del virus agli altri perché possono essere portatori senza saperlo (caso della nostra pandemia Covid-19).
Quando escono di casa per andare nei luoghi chiusi accessibili al pubblico o nei trasporti collettivi, basta che portano tutti una mascherina chirurgica, (perché non lascia passare le goccioline cariche di virus (droplets) durante l’espirazione) e nessuno sarà contaminato [4]. Ognuno di noi si assume la responsabilità collettiva di eliminare questa pandemia : “la mia maschera ti protegge, la tua mi protegge”.
Quindi, con la mascherina chirurgica non si deve avvicinare di una persona che non porta una maschera o che porta una maschera con valvola, perché la maschera chirurgica evita di contaminare ma non di essere contaminato.
Nel 2020, Leung N.H.L. et al. hanno confermato su un gruppo di 11 pazienti sintomatici a coronavirus con maschere contro un gruppo controllo di 10 pazienti sintomatici a coronavirus senza maschere che il coronavirus è bloccato al 100% dalle maschere chirurgiche (assenza di coronavirus nelle goccioline (droplets) e nell’aerosol dintorno ai pazienti portatori di mascherine chirurgiche) [10]. Le maschere artigianali o autoprodotte di stoffa fatte d’un doppio strato di cotone riducono l’emissione di droplets di oltre l’80% [11].
caso 2 : Una persona sintomatica quindi che presenta uno o più di questi sintomi: febbre, tosse, raffreddore, starnuti, sintomi para influenzali come per es. i dolori muscoli articolari generalizzati o cefalea, deve stare a casa, avvertire il suo medico o la guardia medica, portare una mascherina chirurgica in presenza di famigliari o altri, e rimanere in isolamento per non rischiare di contaminare , prima del risultato del tampone naso-faringeo per ricerca del Cov-2.
In caso di positività, isolamento e porto di mascherina chirurgica in presenza di terzi rimangono di regola fino alla guarigione.
caso 3 : la persona che si avvicina ad una altra persona che non porta la mascherina o che porta una mascherina a valvola, in ambiente aperto , si deve proteggere con occhiali e mascherina senza valvola tipo FFP2 o FFP3. E’ per esempio il caso di soccorritori che intervengono su un incidente stradale o di poliziotti che devono intercettare una persona o ancora di un farmacista o di un commerciante che si ritrova di fronte ad un cliente indisciplinato senza maschera o portatore di una maschera con valvola.
caso 4 : In ambiente ospedaliero chiuso (con formazione di aerosol) , a maggior ragione in rianimazione ospedaliera o durante la chirurgia, davanti ad un paziente COVID-19 che non può portare una maschera, il personale ospedaliero si protegge con maschera FFP3 con o senza valvola e occhiali o visiera (o Dispositivo di Protezione Individuale delle vie respiratorie più sofisticato che copre tutta la testa per esempio) , più cuffie, guanti, stivali e camice ad uso unico. Dovrebbe anche usare la maschera FFP3 senza valvola, più guanti, visiera o occhiali e cuffie, un medico tipo ORL, Odontoiatra, Oculista, Medico di Medicina Generale o di Guardia medica o di Pronto Soccorso o Pediatra quando deve togliere la maschera del paziente per effettuare l’esame o il trattamento, ma anche il personale sanitario delle ambulanze COVID-19. La stessa maschera FFP3 dovrebbe anche essere usata dal famigliare d’un paziente COVID-19 a domicilio [12], insieme ai guanti e cuffia ad uso unico con occhiali o visiera di protezione, quando questo paziente sintomatico positivo Cov-2 non è in grado di mantenere la maschera durante l’assistenza (per es. bimbi o invalidi neuro-psichiatrici). Ad oggi sono stati uccidi dal Covid-19, in Italia 153 medici e l’Ordine dei Medici e Odontoiatri stima al 10 % il personale sanitario contagiato [13]. Questa strage non sarebbe successa se il personale sanitario si proteggeva efficacemente, come l’ha dimostrato un grande ospedale di Napoli che non ha nessun caso di contagio Cov-2 nel suo personale. Si trova on line [14] il Rapporto del gruppo di lavoro sulla prevenzione e il controllo delle infezioni dell’Istituto Superiore delle Sanità, aggiornato al 28 marzo 2020 sull’utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da COVID-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-COV-2, che da tutti i consigli di prevenzione, precisi per ogni tipo di situazione di assistenza nel contesto COVID-19.
Come usare la maschera ? [5,8 ]
Le mascherine vanno indossate, rimosse e smaltite correttamente, seguendo adeguate procedure. Si deve consultare le raccomandazioni del fabbricante, se sono disponibili. Alcune mascherine sono riutilizzabile e hanno un siglo R, le altre hanno il siglo NR. Le mascherine facciali monouso lisce, piegate o in firma di coppetta vengono posizionate su naso e bocca e fissate dietro la parte superiore della testa e nella nuca con lacci o elastici. Devono anche coprire il mento. Lavarsi le mani prima di indossare la maschera. Una volta fissata bene sul viso, non deve più essere toccata direttamente con le mani , si maneggia con i lacci o elastici e comunque sempre avendo effettuato correttamente la procedura di igiene delle mani e/o con guanti puliti. Per rimuovere la maschera, evitando di toccare la parte anteriore si distende l’elastica di fissazione o si snoda i lacci con dei guanti che smaltiamo subito dopo. La maggior parte delle maschere è ad uso unico; quindi una volta tolta ed immediatamente deposita dentro un apposito contenitore di rifiuti il più adatto al tipo di ogni situazione (per evitare eventuale contaminazione), si deve usare una mascherina nuova per la prossima necessità . Le mascherine inumidite, danneggiate o sporche vanno sostituite appena possibile. Nel caso di uso per numerose ore di lavoro, la maschera deve essere sostituta quando si riscontra un’alta resistenza respiratoria.
BIBLIOGRAFIA
2 – Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/11 2656/9789241507134_eng.pdf, accessed 17 January 2020).
3 – Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 26 aprile 2020
4 – WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf
8 – http://www.aidii.it/wp-content/uploads/2020/04/nota-mascherine_REV01.pdf
10 – Nancy H. L. Leung , Daniel K. W. Chu , Eunice Y. C. Shiu , Kwok-Hung Chan , James J. McDevitt , Benien J. P. Hau et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Med. 2020 3 April; https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2.
11 – Konda A, Prakash A, Moss GA, et al. Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in Respiratory Cloth Masks. ACS Nano 2020 doi: 10.1021/acsnano.0c03252
12 – WHO-2019-nCov-IPC_Masks-2020.3-eng.pdf
13 – https://portale.fnomceo.it/elenco-dei-medici-caduti-nel-corso-dellepidemia-di-covid-19/